看護師が行う看護活動を記したものが看護記録で、患者に対して質の高い看護を提供するにはとても大切だ。

それでは、看護記録はどのように作成していくのだろうか。

実際にはさまざまな記録方法があるが、SOAP形式を採用する医療機関が多い傾向にある。

SOAP形式とは、看護の経過記録をSOAPの4つに分けて書く方法だ。

SはSubjectiveの略で主観的情報や自覚的症状のことであり、OはObjectiveの略で客観的情報や他覚的所見のことを指す。

また、AはAssessmentのことで評価や判断を指し、Pはplanで計画を意味する。

SOAP形式で記録する理由としては、誰もが見やすくわかりやすいようにとの目的があるのだ。

看護記録は自分が何を問題としてどう考え、どう行動しそれがどのような結果になったのかをまとめる作業となる。

記入する際にはさまざまな能力が必要だが、SOAP形式で記録を続けることで看護師としての能力を高めることが可能だ。

しかし、初めのうちはなかなかSOAP形式で記録することは難しい。

ここでは肺炎で入院し、治療を受けているケースを例に挙げてみよう。

Sは少し息苦しい感じがする、痰が出しにくいなど患者が訴えていることを記入する。

Oは飽和酸素濃度や体温などのバイタルサインを記録し、Aは息苦しさを訴えている理由、例えば飽和酸素濃度の低下などを書き記す。

最後にPに、去痰薬の吸入などの治療計画を書く必要がある。