ホーム » 看護記録をSOAP形式で記入するポイント

2022年12月
 1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031  

看護記録をSOAP形式で記入するポイント

看護師にとって、看護記録をつけることは大切な仕事と言える。

患者の症状を細かく書き記すことによって、医師や薬剤師などの医療従事者と情報を共有できるからだ。

特にSOAP形式の看護記録は、4つの項目を簡潔にまとめることができるのでわかりやすい。

SOAP形式とは、主観的情報と客観的情報、評価と計画の項目を記入する方法だ。

主観的情報とは、頭が痛い、耳鳴りがするなど患者の話したことで、筆談や手話も含まれる。

そして、客観的情報とは血圧測定や外傷など検査結果や見た目の状況で、看護師の冷静なチェックが欠かせない。

評価とは医師や看護師など医療従事者の診断で、計画はすべての情報を参考にして今後の治療方法を決めることだ。

投薬のほか、看護ケアの注意点を記入することもある。

SOAP形式の看護記録は医師や看護師のほかに、理学療法士、検査技師などの医療従事者が閲覧するケースも多い。

そのため、患者の現状を誰が見ても把握できるように、正確に記入することがポイントだ。

また、入院患者について夜勤から日勤の看護師に申し送りをする際、SOAP形式の看護記録があればスムーズに引き継ぎを行える。

特に夜間に患者の容態が急変したり、体温の変化などが見られたりした場合には、看護ケアの指針にもできるだろう。

なお、SOAP形式の看護記録は紙カルテだけではなく、電子カルテでも活用することが可能だ。

タブレットやパソコンを介して、情報を共有しやすくなるメリットがある。