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SOAP形式の看護記録について

SOAP形式とは、看護記録としてメジャーな形式だ。

SOAPはsubjective、objective、assessment、planの頭文字を取ったもので、それぞれ主観的情報、客観的情報、評価、計画という意味を持つ。

主観的情報は、看護師が実際に患者とコミュニケーションを取って得た情報で、患者が頭が痛いと言ったなどだ。

そして、客観的情報は診察や検査をすることで得た情報のことで、体温や血圧の数値などが挙げられる。

また、評価は医師による診断やSとOからわかる総合的な判断のことで、計画はAから導き出される治療の内容や方法のことだ。

これらの4項目を埋めることで患者の状態や治療方法がわかるため、とてもスムーズに情報共有ができる。

ただし、患者から得た情報などを全て記入すれば良いわけではない。

患者の症状と関係があるような情報を取捨選択する必要があるため、初めのうちは難しいと感じることも多いだろう。

さらに、SをAとして記入してしまうなどのミスも起こりやすく、徐々に慣れていくことが必要だ。

SOAPは看護記録であることから、法的文書にもなり得る重要なものとなっている。

万が一医療事故が発生して医療訴訟に発展した場合、治療の目的や方法を証明するために看護記録が使用されることもあるのだ。

そんなときに自分を守るためにも、看護記録は丁寧に適切に記入する必要がある。

記録を数多くの残していく中でコツを掴み、役に立つ看護記録を作成できるようになろう。

その足がかりとして「看護記録虎の巻」を参考にしてみると、何かしらのヒントが得られるかもしれない。